袖縁　令和7年度スマートインクルーシブシティ実現プロジェクト モニター応募フォーム(テキストデータ)

令和7年度スマートインクルーシブシティ実現プロジェクト(主管：東京都デジタルサービス局)のモニター応募をご検討いただきありがとうございます。

下記の項目をご記載の上、メールにてお送りください。
テキストデータでの回答をご希望の場合は、その旨を問い合わせ窓口にご連絡ください。
本事業はアプリ｢袖縁｣を使用した実証事業です。 

袖縁　モニター応募フォーム　テキストデータ送付先メールアドレス
公益財団法人日本ケアフィット共育機構　Eメールアドレス　toiawase-st2025@carefit.org

申し込みフォームの項目
1. モニター参加者のお名前

2. モニター参加者のお名前カナ

3. 連絡先メールアドレス
注釈：実証内容についてのご連絡をいたします。内容の確認が取れ、添付ファイルを開くことができるメールアドレスをご記入ください。

4. 連絡先携帯電話番号(数字)

5. 生年月日
注釈：8桁の数字でご記入ください　例えば2001年5月1日の場合20010501
未成年の場合、保護者様の同意が必要です。別途ご連絡をいたします。
15歳未満の場合、保護者様の同伴が必要です。

6. 性別
・男性　・女性　・その他/回答しない

7. 障害及び要配慮種別　複数回答可能　
視覚障害　聴覚障害　肢体不自由　内部障害　言語障害　知的障害　精神障害　発達障害　高次脳機能障害　ベビーカー利用者
その他はご記入ください。

8. 郵便番号(数字)

9. ご住所

10. 緊急連絡先となる人のお名前

11. 緊急連絡先となる人の続柄もしくはご本人様との関係

12. 緊急連絡先となる人の連絡先電話番号

13. 同伴者様のお名前
　注釈　参加にあたり介助やサポート等で同伴する方が緊急連絡先の方と異なる場合は必ずご記入ください

14. 同伴者様の携帯電話番号
　注釈　参加にあたり介助やサポート等で同伴する方が緊急連絡先の方と異なる場合は必ずご記入ください

15. 同伴者様のメールアドレス
　注釈　参加にあたり介助やサポート等で同伴する方が緊急連絡先の方と異なる場合は必ずご記入ください

16. 本モニター募集の紹介を受けた団体名・企業名
　注釈　紹介を受けていない場合は特になしとご記入ください。

17. 職業　保険加入のため使用します
　会社員　経営者もしくは役員　パートもしくはアルバイト　公務員　自由業もしくは自営業　専業主婦　学生
　その他はご記入ください

18. 業種　保険加入のため使用します。例えば製造業、流通業、など

19. 希望エリア(複数回答可)　必須訪問先指定の際に参考にいたします。またご希望いただいたエリアに指定されない可能性もございます。ご了承ください。
　(1)どのエリアでも可　(2)大手町丸の内・有楽町周辺　(3)豊洲　(4)竹芝周辺　(5)西新宿周辺

20. 平日の参加可能時間帯(複数選択可)　必須訪問先指定の際に参考にいたします。
　(1)終日参加可能　(2)日中のみ可能　(3)夕方以降のみ可能　(4)平日は終日参加不可

21. 祝休日の参加可能時間帯(複数選択可)　必須訪問先指定の際に参考にいたします。
　(1)終日参加可能　(2)日中のみ可能　(3)夕方以降のみ可能　(4)祝休日は終日参加不可

22. 視覚障害者向け他実証のご案内

同じ期間で視覚障害者を対象とした目的地までの移動や
施設・店舗でのサービス利用を遠隔でサポートするアプリ（アイコサポート）の
実証が予定されているため、視覚障害のある方は是非同実証にもご参加ください。
実証の詳細は、以下WEBページをご確認ください。
https://eyecosupport.prime-as.co.jp/s-t-p2025/#section_1 

袖縁事業とアイコサポートの実証は年齢制限が異なります
袖縁事業は未成年の場合、保護者の同意が必要。また15歳未満の場合、保護者の同伴が必要
アイコサポート事業は18歳以上

項目は以上です。

テキストデータ送付先メールアドレス
公益財団法人日本ケアフィット共育機構　Eメールアドレス　toiawase-st2025@carefit.org